Cánula para traqueostomía para la atención del paciente con insuficiencia respiratoria aguda
INTRODUCCIÓN
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la realización de una apertura en la pared anterior de la tráquea para establecer una vía aérea segura. El orificio creado en la tráquea que se continúa con la piel del cuello se define como traqueostoma.
Todo paciente que es sometido a una traqueostomía pierde la capacidad para humidificar y calentar el aire inspirado. Tiene mayor riesgo de alteraciones en la mecánica de deglución y del reflejo tusígeno (vinculado con un mal manejo de secreciones) y, por tanto, aumenta el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior. Además, genera disminución del espacio muerto (entre 60-70 ml) y pérdida de la presión positiva al final de la espiración (mediada por la actividad de la glotis), incidiendo en una menor capacidad funcional residual y en un incrementando del riesgo de atelectasias.
Con frecuencia el neumólogo participa en la evaluación de pacientes con traqueostomía, de ahí la importancia de conocer el manejo adecuado.
En cuanto a la epidemiología, cada año 800.000 pacientes en los EE.UU. se someten a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda, a menudo por un período de días o semanas. Hasta el 34% de los pacientes que necesitan ventilación mecánica durante 48 horas se les realiza una traqueostomía. En Europa existe escasa documentación al respecto. En un estudio publicado por Fischler et al. refieren que la frecuencia de realización de traqueostomía en pacientes hospitalizados en UCI y con necesidad de ventilación mecánica oscila del 1,3 al 10%.
INDICACIONES
Entre las indicaciones de traqueostomía se incluyen la insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica prolongada, la obstrucción de la vía aérea superior y la imposibilidad del manejo de secreciones (Tabla 1). Actualmente, la indicación más frecuente es la necesidad de ventilación mecánica prolongada que representa dos tercios de los casos. La segunda causa más común de traqueostomía es el traumatismo craneofacial grave.
La traqueostomía puede realizarse de forma quirúrgica abierta o percutánea. La técnica percutánea es más rápida, no requiere trasladar al paciente de cuidados críticos y es más barata debido a que no precisa realizarla en el quirófano. Por ello en aquellos pacientes en los que sea posible, la técnica percutánea es de elección.
COMPLICACIONES
La incidencia de las complicaciones de la traqueostomía varía según las condiciones en las que se realiza; oscilando entre 0,3 y 3% cuando es de forma electiva y entre el 20 y el 40% cuando se realiza en pacientes de alto riesgo.
Las complicaciones que derivan del procedimiento se dividen en: inmediatas, mediatas y tardías. En el primer grupo (en las primeras 24 horas) se incluyen: fracaso en el procedimiento, embolismo aéreo, aspiración, hemorragia, neumotórax, lesión del cartílago cricoides y el daño quirúrgico del esófago, nervio laríngeo o de la cúpula pleural. Entre las mediatas (del día 1º al 7º) se encuentran: neumotórax, neumomediastino, hemorragia, infección del estoma, ulceración del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción de la cánula con secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares, traqueítis, traqueobronquitis, atelectasia y desplazamiento de la cánula. Finalmente, las tardías (a partir del 7º día) son: neumonía, aspiración, disfagia, decanulación accidental, granulomas traqueales, fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalacia y estenosis laringotraqueal. La complicación más frecuente es el sangrado postprocedimiento (5%).
Parece existir una mayor tasa de complicaciones precoces en la traqueostomía percutánea, aunque de menor gravedad comparada con la traqueostomía quirúrgica.
CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
La cánula de traqueostomía es un tubo con un diámetro menor al de la tráquea, que se introduce a través del traqueostoma y que sirve para evitar que este se cierre y permitir así la ventilación del paciente. Puede estar fabricado en distintos materiales, como el policloruro de vinilo o PVC, que son las primeras que se usan tras la realización de traqueostomía y se pueden conectar a un respirador; cánulas de plata, en traqueotomía permanente o de larga evolución que no necesiten conectarse a un respirador; y cánulas de silicona, se usan para aquellos que no toleren la cánula de plata, ya que el material es más suave.
Información relacionada:
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Las cánulas se componen de distintas partes (Fig. 1):
- Cánula externa o cánula madre. Es la parte que comunica la tráquea con el exterior, su parte más extrema está provista de unas aletas con orificios de sujeción al cuello (aquí se puede leer: la marca, el número del tamaño de la cánula, el diámetro y la longitud). El extremo distal acaba en un extremo romo para evitar dañar la tráquea.
- Cánula interna o camisa interna: tubo hueco que se coloca en el interior de la cánula externa para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Es muy útil para evitar oclusiones y permitir cambios de cánula en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco.
- Balón. Es un globo suave de baja presión y gran volumen que rodea el extremo de la cánula externa (se comunica con otro globo exterior de control); al ser llenado de aire, sella la cavidad interna de la tráquea. Se usa en pacientes que necesitan soporte ventilatorio o para ayudar a evitar la broncoaspiración. La presión recomendada para evitar isquemias vasculares debe estar comprendida entre 15-25 cmH2O (10-18 mmHg). Existen manómetros para controlar la presión de inflado.
- Fiador o guía. A la hora de colocar la cánula, (sobre todo en las primeras ocasiones y si se presentan problemas de recanalización), es conveniente que la cánula externa lleve en su interior el fiador o guía. Al ser su extremo distal redondeado y romo, permite la mejor introducción y recanalización del estoma por la cánula. Una vez insertados, se retira el fiador y se coloca la cánula interna.
Además, las cánulas pueden ser anguladas o curvas con el propósito de mejorar la adaptación a la tráquea. La longitud habitual es de 56 a 90 mm dependiendo de las necesidades del enfermo, aunque existen cánulas extralargas que alcanzan hasta 130 mm. También existen subtipos para escenarios clínicos específicos: a) cánulas extralargas en su rama proximal, apropiadas en pacientes con cuello grande (p.ej. obesos) y b) cánulas extralargas en su rama distal, recomendables para enfermos con traqueomalacia. También existen cánulas fenestradas cuyo objetivo es permitir la respiración comunicada a través de la vía aérea superior y la fonación.
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Publicado por: Tecnomedicina
